27 Maret 2012

Formulir Surat Pernyataan Sudah Tidak Ada Usaha Lagi Dan Atau Tidak Melakukan Pembayaran Untuk Wajib Pajak Non Efektif


LAMPIRAN II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR
:
SE-89/PJ/2009
TENTANG
:
TATA CARA PENANGANAN WAJIB PAJAK NON EFEKTIF
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
......................................................... 1)
NPWP
:
......................................................... 2)
Alamat
:
......................................................... 3)
Bertindak selaku
:

Wajib Pajak

Pengurus dari Wajib Pajak:

Nama
:
......................................................... 4)
NPWP
:
......................................................... 5)
Alamat
:
......................................................... 6)

dengan ini menyatakan bahwa saya/.............................................*) saat ini sudah tidak lagi mempunyai kegiatan usaha/melakukan pembayaran. Saya/..............................................*) sanggup menerima akibat hukum apabila ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak manapun.


Purwokerto,tgl                 2013    
Wajib Pajak/Pengurus**)
Materai




..................................................... 8)













Keterangan:
Beri tanda X pada

(kotak) yang sesuai.
*)   Coret yang tidak perlu, dalam hal Wajib Pajak berbentuk badan maka diisi dengan nama badan
**) Pilih salah satu



Petunjuk pengisian

Angka 1 :   diisi dengan nama Wajib Pajak/pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan
Angka 2 :   disi dengan NPWP Wajib Pajak/pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan
Angka 3 :   diisi dengan alamat Wajib Pajak/pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan
Angka 4 :   diisi dengan nama Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat Pernyataan adalah pengurus dari Wajib Pajak
Angka 5 :   diisi dengan NPWP Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat Pernyataan adalah pengurus dari Wajib Pajak
Angka 6 :   diisi dengan alamat Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat Pernyataan adalah pengurus dari Wajib Pajak
Angka 7 :   diisi dengan kota dan tanggal Surat Pernyataan dibuat
Angka 8 :   diisi dengan tanda tangan dan nama sebagaimana tercantum pada angka 1