Lompat ke konten Lompat ke sidebar Lompat ke footer

Formulir Surat Pernyataan Sudah Tidak Ada Usaha Lagi Dan Atau Tidak Melakukan Pembayaran Untuk Wajib Pajak Non Efektif


LAMPIRAN II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR
:
SE-89/PJ/2009
TENTANG
:
TATA CARA PENANGANAN WAJIB PAJAK NON EFEKTIF
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
......................................................... 1)
NPWP
:
......................................................... 2)
Alamat
:
......................................................... 3)
Bertindak selaku
:

Wajib Pajak

Pengurus dari Wajib Pajak:

Nama
:
......................................................... 4)
NPWP
:
......................................................... 5)
Alamat
:
......................................................... 6)

dengan ini menyatakan bahwa saya/.............................................*) saat ini sudah tidak lagi mempunyai kegiatan usaha/melakukan pembayaran. Saya/..............................................*) sanggup menerima akibat hukum apabila ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak manapun.


Purwokerto,tgl                 2013    
Wajib Pajak/Pengurus**)
Materai




..................................................... 8)













Keterangan:
Beri tanda X pada

(kotak) yang sesuai.
*)   Coret yang tidak perlu, dalam hal Wajib Pajak berbentuk badan maka diisi dengan nama badan
**) Pilih salah satu



Petunjuk pengisian

Angka 1 :   diisi dengan nama Wajib Pajak/pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan
Angka 2 :   disi dengan NPWP Wajib Pajak/pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan
Angka 3 :   diisi dengan alamat Wajib Pajak/pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan
Angka 4 :   diisi dengan nama Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat Pernyataan adalah pengurus dari Wajib Pajak
Angka 5 :   diisi dengan NPWP Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat Pernyataan adalah pengurus dari Wajib Pajak
Angka 6 :   diisi dengan alamat Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat Pernyataan adalah pengurus dari Wajib Pajak
Angka 7 :   diisi dengan kota dan tanggal Surat Pernyataan dibuat
Angka 8 :   diisi dengan tanda tangan dan nama sebagaimana tercantum pada angka 1