Formulir Tanda Bukti Sumbangan dan/atau biaya yang dapat dikurangkan sampai jumlah tertentu dari penghasilan bruto dalam rangka penghitungan penghasilan kena pajak (SPT Tahunan PPh Badan dan PPh Orang Pribadi Yang Menggunakan Pembukuan Tahun 2011)

A. Identitas Pemberi Sumbangan

1. Nama :

2. Alamat :

3. NPWP :

B. Rincian Sumbangan

1. Jenis Sumbangan : Sumbangan Bencana nasional, Sumbangan

Pembinaan Olahraga, Sumbangan Fasilitas Pendidikan, Sumbangan Penelitian dan Pengembangan *)

2. Bentuk Sumbangan : Uang / Barang *)

3. Nilai Sumbangan :

4. Tanggal diterima :

C. Identitas Penerima Sumbangan

1. Nama Lembaga / Badan :

2. NPWP :

3. Alamat :

4. No.Telp. Dan Faksimili :

D. Khusus Infrakstruktur Sosial ***)

1. Sarana / Prasarana Yang Diberikan :

2. Lokasi ***) :

3. Biaya Pembangunan Infrastruktur

Sosial :

4. Ijin Mendirikan Bangunan :

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

**) Khusus infrastruktur sosial pemberi biaya infrastruktur sosial cukup mengisi bagian A dan B.

***) Alamat lengkap lokasi sarana dan prasarana tersebut

Wibowo Pajak